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淺談創面愈合與疤痕的關系

2011-10-19 10:09　編輯：admin

    淺談創面愈合與疤痕的關系
    從醫學的角度來說疤痕是創面愈合的必然產物，換句話說也就是沒有疤痕就沒有創面愈合。
    創傷愈合分三期
    一期愈合：
    多見于見于創傷后組織缺損很少、創緣相對較整齊、整個愈合過程中無感染、經粘合或縫合后創面對合嚴密的傷口，如美容手術切口。這種傷口中只有少量血凝塊，炎癥反應輕微，表皮再生在24～48小時內便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出并很快將傷口填滿，5～6天膠原纖維形成，約2～3周完全愈合，這樣的傷口正常愈合的情況下時間段，除疤痕體質外疤痕增生很輕微大多不通過后期治療都會形成一條線狀疤痕。
    二期愈合：
    多見于見于創傷后組織缺損較大、創緣不整齊、裂開、清創后無法整齊對合，或伴有感染的傷口。導致二期愈合的傷口多是壞死組織多，感染，局部愈合條件不好間生態組織繼續變性、壞死，炎癥反應明顯。在對傷口處理過程中逐步清除壞死組織，控制炎癥，刺激肉芽生長再生才能開始創口緩慢愈合。這類傷口面積較大，通過肉芽組織生長后愈合，很多創口都是由于疤痕收縮明減小才勉強愈合的，從傷口底部及邊緣長出多量的肉芽組織將傷口填平。整個愈合的過程花費時間較長，依賴疤痕形成修復創面，每一個環節疤痕增生都較嚴重所以愈合后疤痕增生明顯。
    三期愈合：
    傷口表面的血液、滲出液及壞死物質干燥后形成黑褐色硬痂，傷口是在痂下進行創口愈合的。在無感染痂皮完全干燥的情況下，待上皮再生完成后創口愈合痂皮即自行脫落。痂下愈合所需時間通常較無痂者長，因此時的表皮再生必須首先經過融痂過程，上皮才能向前生長覆蓋整個創口。干燥痂皮不利于細菌生長，對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多，這樣的環境極利于細菌生長導致創傷加重，痂皮阻礙了引流進一步感染加重，不利于愈合。對于較嚴重的創傷或創口足夠大，上皮基底細胞生發層完全破壞，而通過周緣表皮細胞的爬行生長也不能覆蓋創口那么只有通過一次次的間隔換藥清除壞死痂皮基底形成新鮮肉芽后創面通過疤痕愈合，或通過皮瓣、植皮的方式修復創面。這樣愈合的傷口疤痕增上及其嚴重，同時攣縮畸形也非常嚴重，后期都要通過整形手術來改善局部功能及外觀。

    多種因素影響愈合及疤痕的程度
以上三種愈合說明損傷的程度及組織的再生能力決定修復的方式、愈合的時間及疤痕的嚴重程度
    所以創傷愈合同后期的疤痕增生密不可分，同樣也決定了局部功能恢復情況及外觀形態。
    因此，重視疤痕修復的首先是要處理好創傷的愈合問難題，我們要駐重一個環節創傷修復盡量減輕疤痕的產生。
    治療原則應是縮小創面同時要盡量減輕創口縫合的張力（如采取有效的張處理），減少周圍肌肉組織的活動對縫合創口的運動牽拉（如使用肉毒素之類的藥物進行注射）；防止組織再損傷的任何原因以及促進組織再生（如使用生長因子、修復肽之類的藥物）。雖然人類在進化過程中已經獲得組織的再生能力，但修復同全身及局部條件的影響密不可分。因此，應當避免一些不利因素，創造有利條件促進組織再生修復（如調節好全身的狀況、加強營養、局部換藥形成良好的愈合環境）。加強抗炎處理避免任何形式的炎性侵襲，不過也要注意二重感染，長期大量的使用抗生素后要注意霉菌感染。疤痕組織嚴重增生對全身及局部可以以造成危害，其最主要的影響是對生長發育、關節功能、外觀色澤造成嚴重的影響，因而要盡快的修復創傷只有快速愈合的傷口疤痕增生才會相對較輕，在盡快修復創傷的條件下，對于繼續增生的疤痕要盡快的采取各種措施抑制疤痕的形成或者促進疤痕的吸收。
    影響創傷修復及疤痕形成修復的因素包括全身因素及局部因素兩個方面。
    全身因素
    年齡：
    青少年尤其是嬰幼兒的生命力旺盛細胞組織活性高再生能力強，愈合快。老年人則相反，組織失去活性再生能力差，愈合慢，因為老年人血管硬化、血液供應減少，血管組織萎縮毛細血管的量減少有很大的關系。但從疤痕的角度來說，愈合能力強疤痕增生反而愈明顯，愈合能力差疤痕增生程度相對較輕。
    營養：
    增加全身營養可促進創口愈合，創傷愈合所必需的要素就是充足的蛋白質及各種維生素，只有在這些元素度比較滿足的條件下創傷才能逐步恢復。在創面愈合所必需的蛋白質缺乏時，肉芽組織及膠原形成不良，傷口愈合延緩。維生素缺乏時各種氨基酸不能很好的結合形成創面愈合所必需的蛋白質，同時也影響膠原蛋白的合成。除上述元素外還要適量補充微量元素，微量元素對創傷愈合有重要作用，創傷會導致微量元素的丟失，所以補充微量元素促進創傷愈合是必須的。創傷愈合的營養補充也是有階段的，不是一味的增加，創傷愈合的后期過分的補充營養會導致創傷過度愈合，即加重疤痕增生。創傷愈合與疤痕康復是兩個相反的治療方式，給予營養促進愈合，阻斷營養抑制疤痕增生。
    局部因素　　
    感染：
    感染對創傷修復以及后期的疤痕形成影響很大。細菌能產生大量的內毒素、外毒素和酶，引起組織壞死，基質或膠原纖維溶解。這樣就加重了組織損傷的嚴重程度，還形成了局部新的損傷導致創傷不愈合，像金黃色葡萄球菌能吞噬創口周圍的正常皮膚及組織使創傷嚴重加大惡化。創面在感染的情況下毛細血管不能正常增生，局部生長因子壞死及失去活性，組織進一步壞死，蛋白質及膠原纖維蛋白無法正常合成，創傷自然就不能愈合。而且創傷還會進一步加大，對于這樣的傷口必要延長清創處理的時間，增加引流，很大的程度上加大了局部張力，周圍正常組織還會受到感染的波及。在感染被控制的情況下，逐步去除壞死組織增加營養，修復才能進行，通過艱難的處理，創傷最終雖然愈合，但疤痕增生就會被嚴重的擴大化，所以臨床上感染的傷口疤痕增生度非常嚴重，導致的畸形及功能障礙也較沒有感染的傷口嚴重得多。
    局部血液循環：
    局部血液循環良好可提供創傷愈合所需要的氧和營養，在提供營養的同時可促進壞死物質的吸收增加感染的抵抗力。所以，局部血流充足微循環供應良好時，創傷修復好，反之，腫瘤接受放射治療或血管病變以及糖尿病等等因素影響局部血液循環時，傷口愈合延遲或不愈合甚至有些還會進行性的加重。這樣的傷口通過臨床長期換藥多是通過疤痕愈合，其疤痕增生非常嚴重，但后期是以萎縮性疤痕為主，這類疤痕容易潰瘍，嚴重影響功能，外觀很差，反復感染、潰瘍、一次次在修復很容易導致組織惡變。
    神經條件：
    局部神經是否受損對創傷愈合也有很大的影響，良好的神經支配能促進組織的再生修復。
    如疾病累及損傷到末梢神經，創面愈合的能力也就變差。但這樣的創傷愈合時間長，其疤痕增生也會很明顯。
    不論全身還是局部因素都會對創傷愈合產生影響，而不同的愈合形式也影響到疤痕的形成，兩者的關系相輔相成。要想疤痕康復效果好，就必須從創傷修復開始進行。